Направление на исследование образца (пробы) муки, хлебобулочных, макаронных изделий в ИЛЦ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Московской области"

Приложение N 4 к Приказу ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Московской области" от 26 декабря 2008 г. N 401 (в ред. Приказов ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в МО" от 17.08.2009 N 201, от 25.08.2009 N 210)

                          Регистрационный номер (отделение ОКПиВР) ________
от _____ ________________ 2009 г.

НАПРАВЛЕНИЕ
на исследование образца (пробы) муки, хлебобулочных, макаронных изделий
в ИЛЦ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Московской области"
от "___" ___________ 2009 года

1. Вид исследований: 1.1. Госнадзор: (нужное подчеркнуть)
(нужное подчеркнуть)  План   Жалоба   Эпид. показания   ЧС  ЛОК   Прочее

1.2. Внебюджет: (нужное подчеркнуть)
Сертификат качества  СЭЗ на продукцию  Частное  Производственный контроль
лицо

2. Сведения о продукции:
2.1. Наименование продукции: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Заявитель:
Наименование, юридический адрес ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ЮЛ              ЮЛ          ЮЛ    Частное
(нужное подчеркнуть)  ИП  малый бизнес  средний бизнес  прочее   лицо
4. Учет объекта надзора:
(нужное подчеркнуть)  Поднадзорная территория    Область   Вне области
5. Изготовитель:
5.1. Страна-изготовитель: --------------- 5.2. Регион РФ: --------------
---------------                 --------------
5.3. Фирма-изготовитель, юридический адрес _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Акт отбора образца (пробы): от ________________________
6.1. Дата выработки (фасов.) ------------- 6.2. Время выработки --------
-------------                      --------
6.3. Срок годности    -------------------- 6.4. Номер партии    --------
--------------------                      --------
6.5. Размер партии    -------------------- 6.6. Число мест      --------
+------------------+----------------------+------+
6.7. НД на продукцию  --------------------------------------------------

Источник - Приказ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в МО" от 26.12.2008 № 401 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)